Anatomia

Os métodos utilizados para anestesia nas cirurgias envolvendo o membro superior dependem do conhecimento adequado da anatomia local. Este conhecimento é utilizado na indicação da melhor técnica para cada local e tipo de procedimento cirúrgico a ser realizado. A execução do método anestésico escolhido também depende do conhecimento anatômico, diminuindo as possibilidades de falhas na anestesia.

É extremamente importante o conhecimento do trajeto das estruturas nervosas na região cervical, onde é formado o plexo braquial, e também das estruturas, os nervos periféricos. Devem ser estudadas as relações com as demais estruturas e as áreas motora e sensitiva correspondentes, que podem ser afetadas nos bloqueios.

O plexo braquial é formado pelos ramos anteriores das raízes nervosas de C5, C6, C7 e T1. Em 2/3 dos casos pode haver contribuição da raiz de C4 e em 1/3 dos casos ocorre contribuição da raiz T2. Quando recebe importante contribuição da raiz C4 e há falta de T2 é conhecido como plexo prefixado, situando-se superiormente ao habitual. Nos casos onde a contribuição de T2 é importante e C4 ausente, denomina-se plexo pós-fixado localizando-se inferiormente à sua posição habitual.

As raízes emergem entre os músculos escaleno anterior e escaleno médio, dirigindo-se inferiormente em direção à primeira costela, exceto a raiz T1 que, por estar localizada inferiormente, ascende em sua direção.

O ponto de cor vermelha mais intensa corresponde ao local de maior dor. Plexo braquial e suas ramificações: C5-quinta raiz cervical, C6-sexta raiz cervical, C7-sétima raiz cervical, C8-oitava raiz cervical, D1-primeira raiz dorsal, SE-supra-escapular, PL-peitoral lateral, PM-peitoral medial, SES-supra-escapular superior, SEI-supra-escapular inferior, TD-toracodorsal, AX-axilar, R-radial, MC-musculocutâneo, M-mediano, U-ulnar, CB-cutâneo braquial, CAB-cutâneo antebraquial.

Logo após sua saída entre os escalenos anterior e médio e ao passar sobre a primeira costela, as raízes C5 e C6 se unem para formar o tronco superior, a raiz C7 forma o tronco médio e as raizes C8 e T1 se unem para formar o tronco inferior.

Após curto percurso, ao passar debaixo da clavícula, os troncos se dividem em divisões anterior e posterior. Estas divisões, ao emergir debaixo da clavícula, se reagrupam para formar os fascículos. O fascículo lateral é formado pelas divisões anteriores dos troncos superior e o médio. O fascículo medial é formado pela divisão anterior do tronco inferior. O fascículo posterior é formado pelas divisões posteriores dos troncos superior, médio e inferior. Os fascículos recebem sua denominação conforme sua posição em relação à artéria axilar, atrás do músculo peitoral menor.

Os fascículos dão origem aos nervos, que são os ramos terminais, no bordo lateral do músculo peitoral menor. Do fascículo posterior saem os nervos radial e axilar. Do fascículo lateral saem o nervo musculocutâneo e o ramo lateral do nervo mediano. Do fascículo medial saem o nervo ulnar e o ramo medial do mediano.

É importante lembrar que, no nível da axila onde são realizados os bloqueios axilares, os nervos axilar e musculocutâneo não se encontram mais na bainha axilar, pois são divisões proximais dos fascículos.

O nervo intercostobraquial corre paralela e externamente à bainha axilar.

Antes da formação do plexo braquial, as raízes cervicais podem contribuir da seguinte forma: C5 para a formação do nervo frênico e C5, C6, C7 e C8 para os músculos longo do pescoço e escalenos anterior, médio e posterior.

Os ramos do plexo braquial são divididos em supraclaviculares e infraclaviculares.

Os ramos supraclaviculares podem ser ramos diretos das raízes (nervo dorsal da escápula que inerva os músculos rombóides maior e menor e nervo torácico longo que inerva o músculo serrátil anterior) ou ramos do tronco superior (nervo subclávio que inerva o músculo subclávio e nervo supra-escapular que inerva os músculos supra-espinhal e infra-espinhal). O nervo supra-escapular é o único nervo sensitivo que surge acima da clavícula, enviando fibras nervosas para a articulação do ombro.

Os ramos infraclaviculares provêm dos fascículos, mas não necessariamente contêm fibras de todos os nervos que compõem o mesmo. São eles:

A. Nervo peitoral lateral: ramo do fascículo lateral e inerva o músculo peitoral maior.

B. Nervo peitoral medial: ramo do fascículo medial e inerva os músculos peitoral menor e maior.

C. Nervo subescapular superior: ramo do fascículo posterior e inerva o músculo subescapular.

D. Nervo subescapular inferior: ramo do fascículo posterior e inerva os músculos subescapular e redondo maior.

E. Nervo toracodorsal: ramo do fascículo posterior e inerva o músculo grande dorsal.

F. Nervo axilar: ramo do fascículo posterior e inerva o músculo redondo menor e deltóide.

G. Nervo cutâneo medial do braço: ramo do fascículo medial e inerva a face medial do braço.

H. Nervo cutâneo medial do antebraço: ramo do fascículo medial e inerva a face medial do antebraço.

Os ramos terminais do plexo braquial são os nervos musculocutâneo, mediano, ulnar e radial.

O nervo musculocutâneo é uma das divisões do fascículo lateral no nível da borda inferior do músculo peitoral menor, atravessa o músculo coracobraquial e situa-se entre os músculos braquial e bíceps braquial. Inerva os músculos coracobraquial, bíceps e braquial e dá origem ao nervo cutâneo lateral do antebraço.

O nervo mediano é formado pela junção de uma divisão do fascículo medial e uma divisão do fascículo lateral, situando-se ventralmente à a. axilar. Inicialmente encontra-se lateralmente à a. braquial e à medida que chega ao cotovelo cruza ventralmente e situa-se medial à a. braquial. No terço proximal do antebraço passa entre os dois feixes do músculo pronador redondo e corre entre os músculos flexores superficial e profundo dos dedos. No nível do punho situa-se entre os tendões flexor superficial dos dedos e flexor radial do carpo. Inerva os músculos pronador redondo, flexor radial do carpo, palmar longo, flexor superficial dos dedos, metade radial do flexor profundo dos dedos, flexor longo do polegar, pronador quadrado (estes três últimos pelo nervo interósseo anterior), abdutor curto do polegar, oponente do polegar, feixe superficial do flexor curto do polegar e primeiro e segundo lumbrical. Também dá a sensibilidade da face palmar da mão do primeiro, segundo, terceiro e metade radial do quarto dedo.

O nervo ulnar é a continuação do fascículo medial e situa-se medialmente à a. axilar e a seguir da a. braquial. No terço médio do braço atravessa o septo intermuscular medial, segue a porção medial do tríceps e, no nível do cotovelo, passa entre o olécrano e epicôndilo medial. Entre no antebraço entre as duas porções do flexor ulnar do carpo e continua entre este e o músculo flexor profundo dos dedos na metade proximal do antebraço. Na porção distal do antebraço localiza-se entre o músculo flexor ulnar do carpo e a. ulnar. Inerva os músculos flexor ulnar do carpo, metade ulnar do flexor profundo dos dedos, interósseos, terceiro e quarto lumbricais, adutor do polegar, abdutor, porção profunda do flexor curto do polegar, abdutor, oponente e flexor curto do dedo mínimo e palmar curto. Dá a sensibilidade do bordo ulnar do quarto dedo e todo o quinto dedo.

O nervo radial é a continuação do fascículo posterior, cruza o músculo grande dorsal e passa pela borda inferior do músculo redondo maior. Desce num trajeto espiralado entre as porções medial e lateral do tríceps, junto com a a. profunda do braço. Atravessa o septo lateral do braço e corre entre os músculos braquial e braquiorradial, extensor radial longo e curto do carpo e braquial, extensor radial longo e curto do carpo e braquial, extensor dos dedos, extensor do dedo mínimo, extensor ulnar do carpo, extensores longo e curto do polegar, extensor do indicador e abdutor longo do polegar. Dá a sensibilidade do dorso do braço (nervo cutâneo braquial posterior), dorso do antebraço (nervo cutâneo braquial posterior) e dorso do primeiro, segundo, terceiro e metade radial do quarto dedo (ramo superficial do nervo radial).

Contribui para a inervação sensitiva do membro superior a raiz T2 com o nervo intercostobraquial, responsável pela sensibilidade da face medial e posterior do braço. Na linha axilar, no nível do segundo espaço intercostal, ele perfura o músculo serrátil anterior e entra na axila.

A distribuição do sistema nervoso simpático pós-ganglionar no membro superior pode ser feita de duas formas:

A. Inervação distal: aporte direto às raízes nervosas (C5 a T1) de ramos provenientes da cadeia simpática. Após a entrada no plexo braquial, as fibras simpáticas seguem junto aos ramos nervosos deste. A ação das mesmas é constritora dos vasos periféricos.

B. Inervação proximal: ramos diretos dos gânglios cervicais médio e inferior (estrelado). Tem uma distribuição plexiforme sobre a artéria subclávia e distalmente sobre a artéria axilar. Sua ação também é constritora sobre os vasos periféricos.

Na anatomia topográfica e de superfície do pescoço, podemos identificar as seguintes estruturas que são utilizadas como ponto de referência na realização dos bloqueios do plexo braquial:

O tubérculo carótico ou de "Chassaignac", corresponde ao tubérculo anterior do processo transverso da sexta vértebra cervical e é palpado na borda anterior do músculo esternoclidomastóideo.

O osso hióide, situado ao nível da quarta vértebra cervical, localiza-se entre o queixo e a parte anterior do pescoço.

A proeminência laríngea da cartilagem tiróide localiza-se 1 a 2 cm abaixo do osso hióide, sendo visível na linha mediana. Logo abaixo, visualiza-se a cartilagem cricóide, ao nível da sexta vértebra cervical.

O músculo esternoclidomastóideo é visível do processo mastóide em direção ao esterno e clavícula.

O músculo trapézio dá o contorno posterior do ombro, indo do acrômio à nuca.

A clavícula é visualizada em toda a sua extensão, formando o limite inferior do pescoço.

Didaticamente, é formado o trígono posterior que tem como limites atrás a borda anterior do músculo trapézio, na frente o músculo esternoclidomastóideo e embaixo a clavícula. Este trígono é cruzado 2,5 cm acima da clavícula pelo músculo omo-hióideo que divide em triângulo occipital ou superior e triângulo inferior ou subclávio.

O triângulo occipital é formado pelos músculos esternoclidomastóideo, trapézio e omo-hióideo. Seu assoalho é formado pelos músculos esplênio da cabeça, levantador da escápula e escalenos médio e posterior. Na porção mais inferior do triângulo passa a parte superior do plexo braquial.

O triângulo subclávio é formado pelos músculos esternoclidomastóideo, omo-hióideo e clavícula. Seu assoalho é formado pela primeira costela e pela primeira digitação do serrátil anterior. Na parte medial do triângulo a a. subclávia emerge detrás do músculo escaleno anterior e desce em direção à clavícula. Os vasos supra-escapulares passam na porção inferior do triângulo e os vasos cervicais superficiais na parte superior. O plexo braquial passa na porção lateral do triângulo. A veia jugular externa passa na porção anterior do triângulo, após situar-se sobre o músculo esternoclidomastóideo, indo desembocar na subclávia, logo abaixo do trígono, atrás da clavícula.

O músculo escaleno médio origina-se nas tuberosidades posteriores das apófises transversas das últimas seis vértebras cervicais e insere-se na primeira costela, atrás do sulco subclávio.

O músculo escalena anterior origina-se nas tuberosidades anteriores das apófises transversas da terceira à sexta vértebra cervical e insere-se na tuberosidade de Lisfranc da primeira costela. Situa-se entre a veia (anterior) e a artéria subclávia (posterior).

A bainha do plexo braquial é continuação da aponeurose posterior do músculo escaleno anterior e da aponeurose anterior do músculo escaleno médio. Este espaço é conhecido como espaço interescalênico. Ele é largo no eixo vertical e estreito no seu eixo ântero-posterior.

A a. subclávia situa-se sobre o sulco subclávio da primeira costela e o tronco inferior do plexo braquial e pode localizar-se posterior ou póstero-inferiormente à artéria. Este fato anatômico pode interferir nos bloqueios interescalênicos com pequena quantidade de anestésicos, pois a artéria se interporia entre o tronco inferior e o anestésico, levando a falhas no bloqueio do território de C8 e T1.

A v. subclávia não se encontra no espaço interescalênico, estando separada da a. subclávia pelo músculo escaleno anterior. Somente quando passa sob a clavícula e se transforma na v. axilar entra na bainha do feixe vásculo-nervoso (bainha axilar).

A axila é um espaço na junção entre o membro superior, tórax e pescoço. Tem a forma piramidal, com ápice dirigido cranialmente e corresponde ao intervalo entre a borda externa da costela, borda superior da escápula e superfície dorsal da clavícula. A base é formada pela fáscia axilar que vai da borda caudal do músculo grande dorsal. A parede ventral é formada pelos músculos peitoral maior e menor; a parede dorsal pelos músculos subescapular, redondo maior e grande dorsal; o lado medial pelas quatro primeiras costelas e parte do músculo serrátil anterior, e lado lateral pelo úmero e músculos coracobraquial e bíceps braquial. A a. e v. axilar correm obliquamente ao longo do limite da axila, juntamente com os nervos do plexo braquial. Os vasos e troncos nervosos axilares são envolvidos pela bainha axilar, extensão da fáscia cervical anterior que recobre os músculos escalenos, se continua até a entrada no compartimento neurovascular do septo intermuscular medial do braço. No seu trajeto na região axilar, a bainha axilar espessa-se cada vez mais ao receber contribuições de tecido conectivo da musculatura adjacente.

É importante a relação entre a a. axilar e os principais nervos na região axilar. O nervo mediano situa-se anteriormente à artéria, o nervo ulnar medialmente e o nervo radial posteriormente.

Embora existam autores que defendam a existência de septos dividindo o espaço formado pelas bainhas que recobrem o plexo braquial desde sua origem até a região axilar, na tentativa de justificar a falha parcial ocorrida em muitos bloqueios, outros demonstram que estes septos são incompletos, permitindo que, quando o anestésico é infundido dentro da bainha neurovascular, ocorra difusão para todos os nervos contidos dentro da bainha.

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