Reimplantes e Revascularizações
REIMPLANTE
É um procedimento cirúrgico que permite "colocar novamente no seu lugar" um membro ou segmento de membro amputado em um trauma.
A parte mais importante da operação é a reconstrução das artérias e veias (revascularização), nervos e demais estruturas de forma completa conseguindo-se, da melhor maneira, a possibilidade do retorno de todas as funções.
Por princípio, toda amputação, é passível de uma reimplantação ou reimplante.
CUIDADOS INICIAIS
O mais importante é manter o estado geral do acidentado: boa respiração, pulso e pressão bem controlados (equilíbrio hemodinâmico), prevenir de uma infecção e verificar com cuidado a existência de outras lesões associadas, que podem ser mais graves que a amputação.
CUIDADOS COM O SEGMENTO AMPUTADO
O ideal é lavar a parte amputada (braço, mão ou dedo), o mais rapidamente possível, com água corrente (soro fisiológico e sabão anti-séptico, se existir). Todo tecido deve ser preservado e apenas o cirurgião que irá realizar a reconstrução deverá decidir sobre a ressecção. O segmento amputado, após a limpeza, deverá ser envolvido em uma compressa (ou similar), embebido em soro fisiológico e colocado em um saco plástico (ou similar).
Tratamento do segmento amputado
O saco plástico contendo o segmento amputado deverá ser colocado em um recipiente capaz de manter baixas temperaturas (geladeira de isopor ou similar) contendo cubos de gelo. O objetivo é manter o segmento amputado em hipotermia (cerca de 4º Celsius), sem contato direto com o gelo.
CUIDADOS COM O COTO PROXIMAL
(parte lesada do paciente)
Devem ser tomados com o paciente dentro de ambiente cirúrgico. Até aí chegar, o máximo que se pode fazer é proteger o ferimento com toalhas ou similares limpos e encaminhá-lo ao Hospital mais próximo.
Tratamento do segmento proximal pela lavagem com soro fisiológico, curativo com gases e compressas estéreis e enfaixamento compressivo.
O segmento proximal deve ser lavado, o mais precocemente possível, deixando o desbridamento cirúrgico (ressecção dos tecidos desvitalizados e contaminados) para ser realizado no momento da cirurgia reconstrutiva. Deve-se evitar, ao máximo, a ligadura de vasos para realizar a hemostasia. Normalmente o sangramento pode ser controlado através de curativos compressivos. A ligadura de vasos significa o sacrifício de alguns milímetros que poderiam ser utilizados em microreconstruções vasculares.
CUIDADOS NAS DESVASCULARIZAÇÕES
(AMPUTAÇÕES INCOMPLETAS)
Lavar o ferimento o mais rapidamente possível, fazer um curativo compressivo, associado ou não a imobilização e, ao redor do segmento isquêmico, colocar uma bolsa de gelo.
INDICAÇÕES DOS REIMPLANTES
Cada paciente vítima de amputação ou devascularização traumática deve ser analisado individualmente. Sempre considerar que o maior objetivo da cirurgia reconstrutiva é a obtenção de uma extremidade funcional. Alguns fatores podem influenciar no resultado como a idade do paciente (quanto mais jovem, melhor o resultado), a motivação, a ocupação e o tempo de isquemia (tempo em que a parte amputada fica sem circulação sangüínea). Uma isquemia normotérmica (temperatura ambiente) por período prolongado pode inviabilizar um reimplante. Em uma amputação proximal (braço), o tempo de isquemia normotérmico máximo aceito é de 4 - 6 horas, enquanto que nas amputações distais (mão e dedos), este tempo chega de 8 a 12 horas. A hipotermia protege os tecidos da isquemia de tal forma que, nas amputações distais, pode-se tolerar até 24 horas de isquemia, enquanto nas proximais tolera-se no máximo cerca de 8 -12 horas. A temperatura ideal para manter os tecidos em hipotermia é de 4º Celsius. Quanto ao mecanismo de trauma, as amputações provocadas por instrumentos cortantes tem o melhor prognóstico, seguido dos mecanismos corto-contuso, esmagamento e avulsão. Estes dois últimos mecanismos implicam em maior desbridamento, utilização de técnica cirúrgica mais complexa e pior índice de sucesso.
DETALHES DA TÉCNICA CIRÚRGICA DO MÉDICO ESPECIALISTA
1. LIMPEZA DOS FERIMENTOS
Os cotos distal e proximal são lavados exaustivamente com soro fisiológico, utilizando solução anti-séptica no tegumento cutâneo íntegro. Para evitar sangramento, no coto proximal utilizamos um torniquete pneumático.
2. DESBRIDAMENTO E DISSECÇÃO DAS ESTRUTURAS
As incisões nos cotos proximal e distal são planejadas de acordo com o tipo de ferimento. Basicamente, procuramos criar dois retalhos, um volar e outro dorsal. Na grande maioria das vezes, realizamos incisões médio-laterais ou em múltiplos "V". Ao nível de antebraço, punho, mão e dedos, através do levantamento do retalho volar teremos acesso à artéria, nervos e estruturas músculo-tendíneas flexoras. O levantamento do retalho dorsal proporciona acesso às veias e estruturas músculo-tendíneas extensoras. Todo tecido desvitalizado e contaminado deve ser ressecado, tomando-se o cuidado de utilizar lentes de magnificação para este procedimento. Devemos lembrar que o tecido desvitalizado é a principal causa de infecção. Com o desbridamento, procura-se tornar uma amputação provocada por mecanismo de esmagamento ou avulsão em uma provocada por mecanismo inciso tipo "guilhotina".
3. SEQÜÊNCIA DA RECONSTRUÇÃO
Se não houver tempo de isquemia crítico, o cirurgião poderá escolher a melhor estratégia para reconstrução das estruturas. A seqüência utilizada com maior freqüência é a reconstrução óssea (encurtamento ou regularização com fixação), seguida de reconstrução dos tendões extensores, anastomose das veias dorsais, sutura da pele dorsal, tenorrafia dos flexores, anastomose das artérias, neurorrafias e sutura da pele volar. Em algumas situações, fazer a anastomose arterial antes da venosa é vantajoso, pois reduz o período de isquemia e permite localizar as veias com maior facilidade, graças ao sangramento. Por outro lado, soltar a anastomose arterial antes da venosa provoca uma perda sangüínea maior e um edema mais acentuado no coto distal. Quando o tempo de isquemia é muito grande e a viabilidade do reimplante é crítica, procede-se rapidamente a osteossíntese e as anastomoses arterial e venosa.
A osteossíntese das falanges, após o desbridamento, pode ser rapidamente realizada com dois fios de KIRSCHNER cruzados, associando-se um amarrilho com fio de aço.
4. ENCURTAMENTO ÓSSEO E OSTEOSSÍNTESE
Após o desbridamento de todas estruturas, o osso deve ser encurtado e fixado. O encurtamento é realizado para promover a fixação entre extremidades regulares, limpas e viáveis. Este procedimento melhora o índice de sucesso quanto à consolidação óssea e diminui a tensão das outras estruturas a serem reconstruídas, como vasos, nervos e tendões. O tipo de osteossíntese a ser escolhido dependerá das condições do tecido ósseo e da localização da lesão. Deve-se sempre escolher a osteossíntese mais eficiente, com o objetivo de proporcionar movimentação articular precoce, e a mais simples e rápida possível. Entre as opções mais utilizadas estão as placas de impacção, fios de Kirschner, fixadores externos, amarrilhos e bandas de tensão. As lesões que comprometem uma articulação podem ser tratadas com uma artrodese (fusão óssea) primária.
TENORRAFIAS
Os tendões flexores e extensores podem ser encurtados na mesma medida que a parte óssea, tentando manter a mesma tensão muscular. Os tendões devem ser reconstruídos com as técnicas convencionais ou as que proporcionam maior resistência, sendo que todo esforço deve ser realizado para evitar aderências tendinosas. Os tendões extensores devem ser suturados antes da realização das anastomoses venosas. A movimentação da parte reimplantada dependerá da qualidade das estruturas músculo-tendíneas e da evolução das microanastomoses vasculares. Tanto o tendão flexor superficial como o profundo devem ser reconstruídos. Devido às anastomoses vasculares e nervosas, normalmente não se inicia a movimentação do dedo por, pelo menos, 7 a 10 dias da cirurgia. Hoje se tem dado preferência às técnicas de tenorrafia mais resistentes. Para os tendões cilíndricos prefere-se utilizar a técnica de 4 passagens de fio 4 zeros associada a sutura contínua com fio 6 zeros (Técnica de Strickland modificada). Esta técnica permite a movimentação ativa mais precocemente.
Tenorrafia dos Extensores (Esq.) e Tenorrafia dos Flexores (Dir.)Os tendões extensores podem ser suturados com pontos de fio 4 ou 5 zeros, separados, em "U", associando-se uma sutura continua com fio 6 zeros. Nos flexores, atualmente, preferimos suturas com passagem de 4 fios 4 zeros, associadas a uma sutura contínua do epitendão com 6 zero.
5. ANASTOMOSE VASCULAR
Normalmente as anastomoses vasculares são realizadas concomitantemente após a reconstrução dos tendões flexores e extensores. As microanastomoses são realizadas com auxílio do microscópio cirúrgico, instrumental e fios de microcirurgia. A técnica de microanastomose vascular deve ser aprendida e treinada em laboratórios de microcirurgia. Para procedimentos de reimplantes normalmente utilizamos anastomoses término-terminais de artérias e veias.
Pode-se utilizar heparina tópica para diminuir o índice de trombose e xilocaina ou papaverina, sem vasoconstrictor, para evitar o espasmo. Para evitar as tromboses da microanastomoses estas devem ser realizadas entre vasos normais. Freqüentemente, após o desbridamento, há necessidade de se utilizar enxertos vasculares para reconstrução da perda segmentar dos vasos.
7. ANASTOMOSE NERVOSA</i>
Os nervos são, geralmente, as últimas estruturas a serem reconstruídas. O sucesso da função do reimplante esta intimamente relacionada com a qualidade da reconstrução dos nervos periféricos. A técnica de reconstrução do nervo periférico dependerá do nervo e do local envolvido, mas sempre envolve técnica microcirúrgica. Muitas vezes, após o desbridamento, há uma perda segmentar do nervo periférico que exige reparação com enxertos de nervo.
A anastomose nervosa é realizada com auxílio de magnificação por microscópio cirúrgico. Após a identificação e mapeamento dos grupos fasciculares, realiza-se a sutura do epineuro com pontos separados de fio 9 ou 10 zeros, obedecendo a orientação dos fascículos nervosos.
8. FECHAMENTO DA PELE
A pele deve ser suturada com pontos separados sem tensão. É fundamental a proteção da cobertura cutânea de todas as estruturas reconstruídas. Em caso de necessidade deve-se lançar mão de enxertos de pele ou retalhos cutâneos.
Após a reconstrução de todas estruturas, procede-se a sutura de pele, sem tensão.
9. PÓS-OPERATÓRIO
O membro submetido ao reimplante deve ser imobilizado e elevado acima do nível do ombro por, pelo menos, 10 dias, quando as drenagens linfática e venosa passam a ser eficientes. A monitorização da perfusão deve ser iniciada imediatamente. Normalmente, a extremidade reimplantada tem uma cor mais rósea, uma temperatura mais quente e a velocidade de perfusão mais rápida que o normal durante as primeiras 24 a 48 horas. A monitorização da perfusão pode ser clínica, através da visualização, palpação e teste de perfusão da extremidade reimplantada. Alguns aparelhos que medem o fluxo sangüíneo capilar, como o "Doppler", podem ser utilizados com vantagens sobre a avaliação clínica, principalmente durante o período noturno, quando pode haver iluminação insuficiente e avaliação por pessoal menos treinado.
Outra forma de monitorar a perfusão sangüínea pode ser conseguida pela medida da temperatura. Quando a perfusão esta adequada, a temperatura do segmento reimplantado mantém-se entre 33º a 35º Celsius, e quando a temperatura cai abaixo de 30º Celsius, há baixo fluxo sangüíneo. É muito importante manter o paciente com o quadro hemodinâmico estável, pois a hipotensão arterial é uma causa importante de trombose das anastomoses. É interessante manter o paciente discretamente hemodiluido, controlando o hematócrito e hemoglobina, pois, nesta situação, o índice de trombose é menor. Mantém-se a antibioticoterapia por, pelo menos, 10 dias. Proíbe-se o paciente de fumar devido ao grande risco de espasmo e trombose vascular.
Para diminuir o índice de trombose pode-se utilizar a aspirina (100 a 200 mg/dia) o dipiridamol (25 mg cada 6 horas), etc., via oral, para diminuir a adesividade plaquetária, e expansores de volume para manter a hemodiluição (macromoléculas), via endovenosa, por três dias. A heparina, de baixo peso molecular ou não, só é utilizada em casos críticos. A reabilitação deve ser orientada pelo cirurgião e baseada na evolução clínica e nas condições anatômicas das diversas estruturas. A movimentação é iniciada o mais precocemente possível, evitando agredir as microanastomoses vasculares, mas tentando prevenir a rigidez e as aderências tendinosas.
REIMPLANTES DO MEMBRO INFERIOR
Os reimplantes de membro inferior são menos freqüentes por várias razões:
1. Os traumas que provocam amputações ao nível do membro inferior geralmente são de alta energia cinética e provocam grave lesão tecidual, que pode inviabilizar o reimplante;
2. Há associação freqüente de lesões de outros órgãos que contra-indicam o procedimento de reimplante (lesões intra-abdominais, torácicas ou cranianas);
3. O bom resultado funcional proporcionado pelas próteses de membro inferior é uma realidade.
Quanto mais distal é a amputação no membro inferior e quanto mais jovem for o paciente, melhor será o resultado do reimplante, especialmente se a lesão não for provocada por mecanismo de avulsão.
Devemos lembrar que o objetivo deve ser a restauração, não apenas da aparência do membro, mas principalmente da função da extremidade. Um membro inferior reimplantado deve proporcionar equilíbrio e apoio para suportar a carga durante a marcha. A sensibilidade do pé é fundamental para proporcionar propriocepção e evitar a formação de úlceras de pressão; portanto, nos reimplantes de membro inferior, para se obter bom resultado funcional, é fundamental o retorno da sensibilidade.
Existem poucos relatos de reimplantes de membros inferiores com sucesso funcional na literatura:
Usui et al. relatam sucesso no reimplante de uma perna em uma criança de quatro anos de idade que, após quatro anos da cirurgia, apresentava crescimento esquelético, boa qualidade na regeneração nervosa, boa aparência e excelente resultado funcional. Em amputações bilaterais, ao analisar os segmentos proximal e distal de cada lado, houve relatos na literatura de reimplantes do pé na perna oposta, de tal forma que o hálux se transformava no pododáctilo mais lateral.
O´Brien & Morrison referem que os reimplantes do membro inferior são menos indicados devido a pior qualidade da regeneração nervosa, que nem sempre proporciona sensibilidade protetora e a qualidade superior das próteses no membro inferior. Relatam que as amputações do membro inferior, provocadas por grande esmagamento ou avulsão, não devem ser submetidas a cirurgias de reimplante e, da mesma forma, em pacientes idosos, a patologia vascular degenerativa pode estar presente e ser fator importante que deve ser levado em consideração na indicação do procedimento.
Os cuidados pré-operatórios, com relação à extremidade distal amputada (limpeza, colocação em recipiente com soro fisiológico e resfriamento sem contato direto com gelo) e com relação ao coto proximal (limpeza, curativo compressivo e evitar ligaduras) são os mesmos para amputações em outros níveis . 0 tempo de isquemia crítico, como no membro superior, também vai depender do nível da amputação, havendo tolerância de até cerca de seis horas de isquemia em hipotermia nas amputações proximais e tempos maiores nas amputações distais. Devemos sempre lembrar que longos tempos de isquemia podem produzir, após a reperfusão do segmento amputado, alterações metabólicas e do equilíbrio ácido-básico que podem provocar a morte do paciente.
A técnica cirúrgica inclui o desbridamento cuidadoso de todo o tecido desvitalizado, regularização e encurtamento dos fragmentos ósseos, osteossíntese, reconstrução de músculos e tendões, anastomoses vasculares de artérias e veias com ou sem enxertos e anastomoses nervosas com ou sem enxertos. 0 uso do microscópio cirúrgico permite anastomoses vasculares e nervosas de boa qualidade, que, por sua vez, proporcionam a sobrevida e o sucesso funcional do reimplante.
COMPLICAÇÕES
As complicações podem ser divididas em precoces e tardias. As precoces relacionam-se às complicações vasculares (trombose das microanastomoses), sangramento, infecções, necrose e perda de cobertura cutânea.
Trombose das microanastomoses: o primeiro sinal de insuficiência arterial é a diminuição de velocidade da perfusão capilar. A extremidade reimplantada torna-se pálida, podendo assumir coloração levemente cianótica. A temperatura diminui e a polpa da extremidade fica vazia. As tromboses das anastomoses arteriais podem ocorrer imediatamente após o término da anastomose e liberação dos clamps a até 12 dias da cirurgia.
Edema: normalmente o edema é pouco acentuado se há boa qualidade na drenagem venosa. Quando excessivo, deve ser tratado com a liberação de pontos e elevação da extremidade.
Congestão venosa e trombose venosa: há aumento da velocidade de perfusão capilar. O dedo torna-se túrgido, com uma coloração arroxeada e mais frio. Quando se detecta uma congestão venosa deve-se remover todo o curativo e procurar pontos de possível compressão. As tromboses das microanastomoses venosas também podem ocorrer precoce ou tardiamente.
Re-operação nas tromboses das microanastomoses: quando há trombose das microanastomoses, tanto arterial quanto venosa, há necessidade de re-exploração cirúrgica. Este procedimento deve ser considerado uma emergência e pode corrigir algum erro técnico, causador da complicação, como: tensão exagerada do vaso, vaso redundante, trajeto inadequado do vaso, etc.. Normalmente, nas re-explorações há necessidade de ressecar o local da anastomose trombosada e interpor um enxerto vascular.
Sangramento: é comum ocorrer sangramento pela lesão de veias ou por pequenos furos nas artérias. Quando o sangramento ocorrer na vigência do uso de heparina, esta deve ser descontinuada. Em casos extremos há necessidade de revisão cirúrgica.
Infecção: as amputações traumáticas são ferimentos potencialmente infectados e associados a desvascularização de tecidos. O tratamento deve basear-se no desbridamento meticuloso, inclusive ósseo, e antibioticoterapia adequada.
Necrose: a persistência de tecido necrosado, seja ósseo, muscular, cutâneo e outros, pode causar outras complicações como infecção, edema e até trombose das anastomoses. O desbridamento deve ser meticuloso e todo tecido necrosado detectado deve ser ressecado.
Necrose de pele: a pele pode sofrer por comprometimento vascular. Desde que não haja exposição de estruturas profundas (osso, tendão, etc.), esta pode ser tratada apenas com desbridamento e curativos. Por outro lado, se houver exposição, esta dever ser tratada, precocemente, pelo desbridamento e tratamento cirúrgico para promover uma cobertura cutânea adequada. Os retalhos utilizados para este fim vão depender da região de exposição, condições anatômicas e da experiência do cirurgião.
Complicações ósseas: a pseudo-artrose pode ocorrer principalmente devido ao comprometimento vascular dos ossos. Quando conveniente tratado o tecido ósseo cicatriza e promove a consolidação. O tratamento baseia-se na revisão das osteossínteses e enxertia óssea.
As consolidações viciosas podem ser evitadas pelo alinhamento ósseo adequado no momento do reimplante ou mesmo durante sua evolução.
Caso haja deformidades com prejuízo da função deve-se indicar osteotomias corretivas.
