Lesões traumáticas dos tendões flexores dos dedos e polegar

As lesões dos tendões flexores são graves pois afetam a função de preensão da mão e seu travamento é complexo. Sua reconstrução é difícil porque exige resistência para suportar a tração dos músculos flexores e, ao mesmo tempo, necessidade de manter a capacidade de deslizamento para promover a excursão necessária para o movimento dos dedos. Além disso, os tendões flexores apresentam-se, quase que na sua totalidade, envoltos por uma bainha sinovial, o que torna seu reparo cirúrgico mais difícil; agem em várias articulações e os tendões superficial e profundo dos dedos apresentam uma complexa relação de deslizamento e excursão. Os tendões flexores apresentam uma irrigação sanguínea deficiente, principalmente ao nível do túnel osteofibroso (zona II), sendo a região dorsal mais vascularizada e a parte mais volar dos tendões quase que completamente avascular. Os vasos snguíneos que nutrem os tendões são ramos dos vasos digitais e, depois de percorrer verdadeiros mesos denominados "vínculas", penetram nos tendões pela sua superfície dorsal e lateral. Existem vínculas curtas e longas que, se lesadas, irão provocar uma perda da nutrição sanguínea do tendão. Este sistema de irrigação sanguínea explica a dificuldade de se obter bons resultados cirúrgicos, e nos deixa claro a importância do líquido sinovial na nutrição dos tendões.

O Comitê de Tendões da Federação Internacional das Sociedades de Cirurgia da Mão adota a seguinte classificação (as regiões dos tendões flexor longo do polegar são precedidas pela letra "T")

Zona I - distal à inserção do flexor superficial. Só há lesão do flexor profundo e as sequelas funcionais são pequenas (bom prognóstico).

Zona II - ou "Zona de Ninguém" ("no man´s land"), corresponde à zona do túnel osteofibroso dos tendões. Nesta zona encontramos os mais difíceis problemas e as soluções mais controvertidas devido às condições anatômicas: irrigação sanguínea pobre, presença do túnel osteofibroso e proximidade de estruturas anatômicas fixas.

Zona III - região da palma da mão compreendida entre o limite distal do ligamento transverso do carpo e a prega de flexão palmar distal. Nesta região originam-se os músculos lumbricais, o suprimento sanguíneo é abundante e o prognóstico da lesão normalmente é bom.

Zona IV - é a zona do túnel do carpo. Nesta região o suprimento sanguíneo dos tendões está diminuído, sendo a nutrição sinovial novamente importante. O prognóstico não é bom como na zona III, mas não tão ruim como na II.

Zona V - é a zona proximal ao canal do carpo. Aqui os tendões são bem vascularizados e o prognóstico bom.

Existem algumas diferenças entre os tendões flexores dos dedos e o flexor longo do polegar. Este último corre isolado e, portanto, sua reconstrução é menos complexa e o prognóstico melhor.

As lesões mais freqüentes dos tendões flexores são causadas por ferimentos abertos. Algumas condições tornam os tendões flexores mais fracos (como na artrite reumatóide), ocasionando rupturas espontâneas. As avulsões de tendões flexores por esforço são muio raras e ocorrem principalmente em atletas. O dedo mais frequentemente envolvido é o anular (inserção mais frágil). Estas avulsões podem ser acompanhadas por fraturas da base da falange distal.

O quadro clínico é evidente. Na lesão do flexor longo do polegar o paciente será incapaz de realizar a flexão da articulação interfalangiana deste dedo. Na lesão dos tendões flexores superficiais o teste específico para estes tendões demonstrará que não há ação destes na flexão da articulação interfalangiana proximal. A lesão dos flexores profundos causa uma incapacidade de flexão das interfalangianas distais.

Teste para o flexor profundo


Teste para o flexor superficial

Exemplos clínicos:

Teste para observar a integridade do flexor superficial


Teste para observar a integridade do flexor profundo

Quando não houver ferimento cutâneo o mecanismo do trauma e a procura de fragmentos ósseos no Raio-X podem elucidar o diagnóstico de uma ruptura espontânea ou fratura-avulsão.

As técnicas de reconstrução podem ser divididas em sutura primária (precoce ou retardada) e enxerto tardio (em um tempo ou em dois tempos cirúrgicos). Os argumentos favoráveis à sutura são:

1 – Restabelece o comprimento da unidade músculo – tendínea. No enxerto o comprimento é aproximado.

2 – Não há necessidade de sacrificar um tendão como enxerto.

3 – A reconstrução dos tendões flexores superficial e profundo restabelece a anatomia normal. Nas reconstruções com enxerto só é possível reconstruir o profundo quando ambos tendões estão lesados.

Outros argumentos favorecem as reconstruções com enxerto:

1 – Não há tensão exagerada nas linhas de sutura.

2 – As suturas são colocadas em zonas consideradas não críticas quanto à aderências.

3 – As aderências após sutura primária prejudicam a cirurgia de enxertia tendinosa.

Atualmente, graças ao avanço do material, de técnicas cirúrgicas mais delicadas, um pós-operatório bem feito que promovendo uma cicatrização intrínseca adequada do tendão (cicatrização tendão-tendão sem aderência), o prognóstico das suturas primárias melhorou muito. O Grupo de Mão do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC-FMUSP considera que a sutura primária, feita em condições adequadas, por um cirurgião habilitado, associada à uma reabilitação correta, traz, na maioria dos casos, um bom resultado funcional.

Por outro lado, existem muitos fatores que interferem na escolha do método de reconstrução. Os casos de lesões crônicas são melhor tratados com enxertos de tendão. Nesta circunstância é preciso analisar as condições do túnel osteofibroso para indicar o uso de um implante de silicone (espaçador de tendão) ou não.

APARELHO FLEXOR

Cerca de 50% das lesões dos tendões flexores dos dedos ocorrem na zona II. A importância do túnel osteofibroso relaciona-se não apenas pela freqüência em que este é lesado, mas principalmente pelo importante papel na fisiologia da movimentação dos dedos, tanto mecânica quanto na nutrição dos tendões flexores. Várias descrições sobre a anatomia das polias e do túnel osteofibroso podem ser encontradas na literatura, mas podemos afirmar que, não importam as variações, esta anatomia obedece ao padrão lógico de um túnel fino e elástico ao nível das articulações, permitindo ampla liberdade de movimentos, e mais espesso e resistente ao nível das falanges. Da mesma forma, ao nível das falanges, o túnel osteofibroso relaciona-se mais estreitamente com os tendões flexores, pois não há deformações deste com os movimentos. Existem polias anulares mais fortes inseridas em grande extensão das falanges proximal e média, referidas, respectivamente, como “A2” e “A4” (as mais importantes). A origem das polias é no periósteo destas falanges, que forma a parede posterior do túnel osteofibroso. Estas polias suportam forças que chegam a 500 a 700 mm de Hg em flexão normal (Hunter; Cook, 1982) e costumam sofrer lesões quando submetidas à forças de 40 a 80 Kg (Manske; Lesker, 1983). Proximalmente à polia “A1”, a aponeurose palmar apoia e contém os tendões flexores, funcionando como uma polia suplementar (Manske; Lesker, 1983). Ao lado das polias anulares que se localizam ao nível das articulações, existe um sistema de fibras cruzadas, dando um aspecto retinacular e aparência transparente ao túnel. Esta porção que contém as polias cruciformes é denominada porção retinacular ou cruciforme do túnel e permite movimentação das articulações. Ao nível das articulações as polias se originam da placa volar e dos ligamentos colaterais. Na IFP estas possuem ainda continuidade com o ligamento retinacular transverso. Como este ligamento se insere no parelho extensor e, ainda, passa superficialmente à este, dando a volta em toda articulação, aquela comunicação serve para estabilizar o aparelho flexor, ao nível desta articulação, durante a flexão forçada.

O sistema de polias do polegar é similar em função, mas difere em desenho (Doyle; Blythe, 1977). A polia proximal é similar em todos aspectos à polia “A1” dos dedos. Ela nasce na placa volar da articulação metacarpofalangiana do polegar e é anular e forte em estrutura. Outra polia do polegar passa diagonalmente através da falange proximal de ulnar e proximal para distal e radial. Sua estrutura pode ser considerada uma extensão das fibras do adutor do polegar. Como as polias “A2” e “A4” dos dedos é muito forte e igualmente indispensável para uma flexão eficiente. Por outro lado, as polias transversas “A1”e a pequena “A2”, que se originam nas articulações MF e IF, podem ser seccionadas sem se observar perda funcional significativa, como nos polegares em gatilho. A secção da polia “A1” deve ser realizada no bordo mais radial desta para evitar lesão das fibras ulnares proximais da polia oblíqua.

Ao considerarmos que as polias mais resistentes suportam forças de 500 a 700 mm de Hg e protegem o sistema retinacular do túnel osteofibroso, é fácil compreendermos que qualquer porção destas deve ser preservada. Não há justificativa para seccionar tais estruturas com o argumento de melhorar a exposição dos tendões flexores.

Fatos importantes na fisiologia e biomecânica dos tendões flexores devem ser ressaltados, pois seu conhecimento deverá interferir na filosofia atual do tratamento destas lesões:

• os tendões cicatrizam através de uma combinação de atividade celular intrínseca e extrínseca;

• sem estresse mecânico o tendão cicatriza em cerca de 8 semanas e o tendão ainda terá pequena resistência pois não há alinhamento das fibras colágenas;

• tendões submetidos a estresse mecânico cicatrizam mais rápido, com menor aderência e melhor excursão por haver alinhamento das fibras colágenas de forma mais precoce;

• a força exercida em tendões normais é cerca de 500 gm para movimentação passiva, 1500 gm para preensão leve, 5000 gm para preensão forçada e 9000 gm para pinça digital realizada para preensão de pequenos objetos.

Por tais fatos a tendência atual é a realização de suturas mais resistentes com 4 passagens de fio 4 zeros que suportam tensões de 1800 gm ou mais.

NUTRIÇÃO DOS TENDÕES FLEXORES

Hoje sabemos que o tendão flexor e sua bainha recebem nutrição através de 2 sistemas: vascular e sinovial (Manske; Lesker, 1985). O suprimento sanguíneo entra pelo tendão distalmente pelas inserções ósseas, e proximalmente, na palma e ao longo do túnel osteofibroso, através de vínculas (Berkenbusch, 1887; Lundborg; Myrhage; Rydevik, 1977). Quatro arcos vasculares digitais são criados pelas anastomoses de ramos de ambas artérias digitais. Estes arcos localizam-se ao nível da base e colo das falanges proximal e média. Um vínculo origina-se de cada um destes arcos e são denominados, de proximal para distal, V1 a V4 (Armenta; Lehrman, 1980). As vínculas V1 e V2 (víncula longa e curta para o superficial, respectivamente) nutrem principalmente o tendão flexor superficial, e os V3 e V4 (vinculas longa e curta e longa para o profundo, respectivamente), o flexor profundo. Estas vínculas penetram pela superfície dorsal dos tendões e se ramificam em uma série de alças que se extendem por uma distância relativamente curta (Smith, 1965), não havendo anastomoses entre um sistema vascular com outro (Berkenbusch, 1887; Lundborg; Myrhage; Rydevik, 1977). Existem áreas relativamente avasculares localizadas principalmente ao nível do quiasma de Camper do flexor superficial e entre o vínculo longo e a inserção do flexor profundo. Não existe compensação através da vascularização de áreas adjacentes quando um sistema vascular é lesado e este fenômeno seria a base da filosofia do reparo tardio dos tendões flexores. A nutrição sanguínea intratendinosa esta limitada à porção dorsal do tendão e, por esta razão, a sutura intratendinosa deverá estar limitada à porção mais volar do tendão (Caplan; Hunter; Merklin, 1975). Como em qualquer parte do corpo humano, existem variações anatômicas que podem se caracterizar por ausência de vínculos longos e, ainda, os vínculos são mais numerosos em crianças que em adultos (Ochiai, 1979).

As áreas de tendão que são avasculares são nutridas pelo líquido sinovial, incluindo a porção palmar (Arai, 1907). O fluído sinovial secretado pelas células sinoviais da bainha dos flexores é idêntico ao encontrado no ambiente intra-articular. O exame da superfície palmar dos tendões flexores revela a presença de canalículos que passam da superfície à região profunda, onde localizam-se os tenocitos (Edwards, 1946). Demonstrou-se que o líquido sinovial passa através destes canalículos e que o fluxo é acelerado pela movimentação do dedo (Weber, 1979).

A presença de dois sistemas de nutrição pode ser considerada lógica se observarmos que a região do tendão que não é comprimida durante a flexão é nutrida por vascularização enquanto que a outra, submetida a compressão, recebe nutrição por embebição e difusão do líquido sinovial. Parece que a nutrição por embebição é mais importante que a por perfusão sanguínea (Lundborg, 1980; Manske; Lesker, 1982), sendo a proporção estimada de 2 (difusão): 1 (perfusão) no flexor superficial e 5 (difusão): 1 (perfusão) para o flexor profundo (Hooper; Davies; Tuthill, 1984).

Como um tecido vivo, os tendões apresentam nutrição e metabolismo. O tendão sofrendo um processo de isquemia tende a se aderir para roubar nutrição de um leito melhor vascularizado. As aderências são a causa do mau resultado funcional. Os esquemas a seguir demonstram o túnel osteofibroso e a anatomia da vascularização dos tendões flexores na zona II através dos vínculos curtos e longos:

IMAGEM 1

IMAGEM 2

Túnel osteofibroso contendo polias arciformes e crusciformes.
Notar a penetração de ramos vasculares da artéria digital ao nível das articulações.

CICATRIZAÇÃO

A cicatrização dos tendões tem sido motivo de controvérsia por muitos anos. Inicialmente acreditava-se que os tendões cicatrizassem através de fibroblastos da bainha digital ou de tecidos vizinhos, e que a nutrição seria proporcionada através de aderências nestas estruturas (Potenza, 1962; Potenza; Herte, 1982). Esta foi a base para a prática cirúrgica de excisão da bainha digital na cirurgia e imobilização prolongada no pós-operatório de reparações primárias dos tendões flexores. Entretanto, demonstrou-se que os tendões podem cicatrizar satisfatoriamente através da nutrição sinovial exclusivamente (Matthews; Richards, 1974, 1975; Matthews, 1976; Furlow, 1976; Lundborg, 1978, 1980; Eiken; Hagberg; Lundborg, 1981; Chow; Hooper; Chan, 1983; Manske, 1984). O colágeno necessário para cicatrização pode ser produzido pelos tenocitos (Becker, 1981).

Existem evidências que a cicatrização intrínseca dos tendões inicia por proliferação de células do epitendão que crescem ao longo do tendão e ao nível da lesão, formando uma espécie de “calo” de forma similar ao que ocorre na pele ou no tecido ósseo (Manske; Lesker, 1985). Tardiamente, fibroblastos e tenocitos invadem o “calo” e produzem colágeno que irá se organizar e alinhar produzindo um tendão normal. Parece que o suporte dado pela nutrição sinovial é suficiente para manter todo este processo. As aderências formadas na cicatrização extrínseca parecem não ser fundamentais para a cicatrização ou nutrição do tendão.

MANUTENÇÃO DA APOSIÇÃO DOS COTOS TENDINOSOS

Para se obter a cicatrização do tendão é óbvia a necessidade de se manter os cotos coaptados. Várias técnicas de sutura tem sido descritas e todas elas induzem a formação de aderências entre o tendão e os tecidos vizinhos. Os fios que não provocam reação de corpo estranho são os que devem ser utilizados para proporcionar melhores resultados e, da mesma forma, deve-se evitar suturas isquemiantes. Por outro lado, existe uma tendência atual em se realizar suturas mais confiáveis e resistentes com o objetivo de se permitir uma movimentação mais precoce. A movimentação com alguma tensão induz à cicatrização intrínseca do tendão, impedindo aderências. Outros autores defendem a movimentação ativa precoce para combater aderências. Em nosso país a sutura mais frequentemente utilizada é a de Kessler (modificada ou não), utilizando fio inabsorvível 4 zeros e associada à sutura contínua do epitendão com fio 6 zeros. O esquema a seguir demonstra os vários tipos de sutura tendinosa.

Podemos separar as suturas, em casos agudos, em dois grande grupos: aquelas que cruzam diagonalmente através do tendão (exemplo: Bunnell e modificações) e aquelas que correm paralelas ao tendão (exemplo: Mason, 1940; Kessler, 1973). Urbaniak; Cahill; Mortenson demonstraram que o 1º grupo tende a provocar estrangulamento no coto tendinoso provocando uma diminuição na resistência principalmente no 5º dia de pós-operatório.

Atualmente temos dado preferência às suturas mais resistentes com 4 passagens de fio 4 zeros associada à sutura contínua do epitendão com fio 6 zeros que permite uma movimentação ativa mais precoce. A sutura com 4 passagens de fio 4 zeros proporciona uma resistência mecânica quase que o dobro da sutura com 2 passagens tipo Kessler modificada. Outra sutura resistente é a de Savage (originalmente com 6 passagens) que pode ser modificada em 4 passagens.

Veja imagens:

Técnicas de Tenorrafia com 2 passagens

Técnicas de Tenorrafia com 8 passagens

EXPOSIÇÃO CIRÚRGICA DOS TENDÕES E O SIGNIFICADO DA BAINHA DIGITAL

A incisão deve ser a mínima possível para se expor e manipular os cotos tendinosos. Deve-se ter 3 objetivos principais quando se planeja a incisão:

1) o suprimento sanguíneo de todas estruturas deve ser mantido intacto, o máximo possível;

2) evitar a retração em flexão do dedo;

3) expor toda a bainha digital. Pode-se utilizar uma incisão volar em múltiplos “V” tipo BRUNER ou uma incisão médio-lateral. Na incisão medio-lateral, que passa posterior ao feixe vásculo-nervoso, pode haver alguma dificuldade em se preservar ramos da artéria digital para as vínculas e, por esta razão, além de ser tecnicamente mais simples, a maioria dos autores prefere a incisão de Bruner.

Ao nível da bainha tendinosa, a incisão também deve ser a mínima possível. De acordo com o ferimento, podemos ampliar o acesso obedecendo as pregas cutâneas e as linhas de força, conforme mostra o esquema ao lado.

Hoje conhecemos o grande papel dessas estruturas que compõem a bainha digital: função mecânica das polias, nutrição sinovial dos tendões flexores, camada de mesotélio entre o tendão e as estruturas vizinhas, lubrificação do líquido sinovial, etc., de tal forma que esta estrutura deve ser preservada ou reconstruída, quando for possível.

Tipos de incisão para exploração cirúrgica e reconstrução dos tendões flexores.

TÉCNICA

Os cotos dos tendões flexores devem ser identificados e o túnel osteofibroso, em sua porção retinacular (polias cruciformes) deve ser aberto. Tal abertura deve ser realizada com a dissecção de um retalho, mantendo cerca de 2 mm de margem inserida para facilitar sutura posterior (Lister, 1983). O fechamento da bainha é facilitada se apenas uma secção transversa é realizada, criando uma incisão em forma de “L”. O coto proximal retraído pode ser trazido ao local da reconstrução através de tração com pinças especiais ou pinça tipo “mosquito”, mas com cuidado para não provocar lesão. Um total de 3 tentativas é recomendado. Havendo sucesso, o coto proximal deve ser mantido em posição transfixando-se uma agulha hipodérmica 21 ou 23. Algumas manobras podem auxiliar na preensão do coto proximal, como a flexão do punho. Em caso de insucesso, deve-se realizar uma incisão na prega palmar distal, localizar o bordo proximal da polia A1 e os tendões flexores. Os tendões são suturados neste local e, com auxílio de uma sonda nasogástrica (8 a 14) passada através da bainha digital, tracionados até a zona de reconstrução. Esta técnica é especialmente útil na reconstrução do tendão flexor profundo com o superficial intacto, guiando o primeiro através do quiasma de Camper do segundo.

RECONSTRUÇÃO DAS POLIAS E DA BAINHA DIGITAL

Nas reparações primárias e secundárias sempre há lesão da bainha digital, seja na região das polias cruciformes ou anulares. A reconstrução de pequenos defeitos da bainha digital, ainda é controversa. A decisão de reconstruir pequenos defeitos deve basear-se na experiência e julgamento do cirurgião no tratamento individual a cada paciente. Os grandes defeitos devem ser reconstruídos para permitir retorno funcional ao dedo. Vários tecidos foram propostos para a reconstrução de polias, alguns estruturalmente muito diferentes, como tendões, e outros semelhantes, como o túnel osteofibroso de dedos vizinhos (Ohara), retináculo dos extensores do punho e tornozelo e bainha digital retinacular de artelhos. Quando as polias são reconstruídas com enxertos (frequentemente em reparações secundárias e raramente nas primárias), a fixação mais rígida é obtida quando o enxerto é passado ao redor da falange e suturado sobre si mesmo, na região dorsal do dedo (Lister, 1979). Tal procedimento requer enxertos longos(cerca de 6 centímetros). Na reconstrução de A2 o enxerto deve passar profundamente ao aparelho extensor e em A4 superficialmente a este. As novas polias são fixadas na posição através de pontos em restos da polia original. Existem evidências que tecido sinovial transplantado permanece secretando fluído sinovial (Eiken; Hagberg; Rank, 1978). Eiken et al. (1980) demonstraram que pode haver benefícios em reconstruir todo o túnel osteofibroso ao invés de apenas A2 e A4 nas cirurgias de 2 estágios.

AVULSÃO DO PROFUNDO

Ocorre principalmente em atletas e, em mais de 75%, no dedo anular, provavelmente pela fragilidade na inserção em comparação com o dedo médio (Manske, Lesker, 1978) e pelo maior risco de trauma quando comparado com o dedo mínimo. O Rx de perfil pode demonstrar um fragmento da base da falange distal avulsionado pelo tendão. A lesão foi classificada em 3 tipo de acordo com a localização do tendão :

Tipo I – retração até a palma, com comprometimento do suprimento sanguíneo e sinovial importante. Atrofia rápida do tendão e impossibilidade de reinserção após 10 dias da lesão;

Tipo II – o tendão foi mantido ao nível da IFP pela integridade do vínculo longo. A reinserção é possível mesmo após 3 meses da lesão;

Tipo III – um grande fragmento ósseo foi avulsionado com o tendão. Este tipo pode ser reinserido a qualquer tempo.

Quando a reinserção é possível esta é normalmente feita através da técnica de “pull-out”. Quando a reinserção não é possível, deve-se considerar a possibilidade de reconstruir o profundo com enxerto de tendão (Lunn; Lamb, 1984) ou mesmo artrodese da IFD.

AVULSÃO TIPO 1



AVULSÃO TIPO 2: Avulsão do flexor profundo do dedo anular. É o dedo mais freqüentemente acometido por esta lesão. Notar a fratura da falange distal, o fragmento localizado próximo a articulação em interfolongiana prox

IMOBILIZAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA E SEU EFEITO NA CICATRIZAÇÃO DOS TENDÕES

Evidências experimentais demonstram que a imobilização rígida de um tendão reparado é um dos fatores que contribuem para a cicatrização extrínseca do tendão e formação de aderências. Trabalhos experimentais demonstram que a mobilização imediata dos tendões flexores reparados promove a diminuição de aderências (Farkas; Herbert; James, 1980), aumentam a produção celular (DNA), a resistência a tração e a excursão (Gelberman et al., 1981, 1982, 1983) e melhora o fluxo do fluído sinovial (Lundborg, Holm, Myrhage, 1980).

Dois métodos de mobilização são os mais frequentemente utilizados: movimentação passiva controlada (Duran; Houser, 1975) e movimentação imediata controlada com utilização de elásticos (Young; Harmon, 1960; Kleinert et al., 1977; Lister et al, 1977)

A movimentação ativa precoce pode, por outro lado, provocar um aumento da tensão provocado pela contração muscular que piora a isquemia do tendão e aumenta o espaço entre os cotos tendinosos. A posição de imobilização após reconstrução do tendão flexor é a de flexão do punho (cerca de 60°) e flexão de metacarpofalangiana (de 60° a 90°) Várias publicações tem demonstrado o efeito benéfico da movimentação passiva do tendão reparado (sem tensão), que induz à cicatrização intrínseca deste. A figura à seguir ilustra como é realizada a movimentação passiva após a cirurgia reconstrutiva do tendão:

Outro método utilizado é o de Kleinert que utiliza uma tração elástica para fletir o dedo operado, permitindo que o paciente realize uma extensão ativa do dedo (tendões flexores relaxados – sem tensão) enquanto o elástico realiza a flexão. Este método tem por objetivo proporcionar movimentação e deslizamento do tendão reconstruído sem promover tensão na zona de sutura. O método está esquematizado à seguir:

Técnica de mobilização com uso de tração com elástico de Kleinert.

<p>Apesar dos avanços conseguidos, infelizmente ainda não conseguimos solucionar definitivamente o problema das aderências na reparação de lesões dos tendões flexores. Observamos que atualmente existe uma grande preocupação em realizar reconstruções biomecânicamente mais resistentes para permitir uma movimentação ativa mais precoce, tentando vencer as aderências tendinosas, promover uma cicatrização intrínseca, evitar a ruptura da reconstrução, minimizando a tensão e a isquemia provocada pela tração muscular. Aguardamos novos estudos e pesquisas na fisiologia da cicatrização dos tendões para vencermos este desafio.

ENXÊRTOS DE TENDÃO

A indicação do uso de enxertos de tendão esta baseada no objetivo de se restaurar a flexão ativa dos dedos quando a sutura direta for impossível ou de muito risco (tendões em mau estado, tendões retraídos, etc.). As vantagens do enxerto se relacionam com a possibilidade de controlar a tensão e colocar as suturas fora do túnel osteofibroso. Este procedimento tem sido realizado desde a publicação de Biesalski (1910) e Lexer (1912) e, mesmo atualmente, os resultados não são uniformemente bons. Quando as condições locais não são favoráveis (leito ruim, lesões de várias polias, etc.) é mais seguro proceder a reconstrução com enxertos em 2 tempos.

Os conceitos aceitos para a enxertia de tendões são:

1 – Enxertar apenas um tendão por dedo (flexor profundo) para diminuir os riscos de aderências. Somente em casos selecionados deve-se realizar a enxertia do flexor profundo com o flexor superficial íntegro.

2 – Em nenhuma circunstância o flexor superficial íntegro deverá ser ressecado para se realizar a enxertia do flexor profundo.

3 – As extremidades do enxerto devem ser suturadas em áreas onde aderências não comprometam significantemente a mobilidade.

4 – As polias devem ser preservadas o máximo possível.

5 – O comprimento do enxerto deve ser cuidadosamente ajustado para cada caso.

6 – Não deve haver tensão ao nível das suturas.

7 – Técnica cirúrgica meticulosa (sutura e hemostasia cuidadosas) e pós-operatório bem assistido são essenciais para um bom prognóstico.

Podem ser realizadas algumas incisões para a exploração do túnel osteofibroso e dos tendões flexores, sendo as mais frequentemente utilizadas a incisão em Zig-Zag volar conhecida com incisão de BRUNNER, incisão longitudinal medio-lateral ou uma incisão lateral em “W”. Na prática a cicatriz pré – existente normalmente é utilizada.

O sistema de polias deve apresentar condições mínimas para restaurar a flexão dos dedos. Considera-se que pelo menos as polias A2 e A4 devem estar íntegras para uma função de flexão satisfatória. Não recomendamos a reconstrução de polias concomitantemente com a enxertia de tendão para reconstrução de tendões flexores, pela grande possibidade de haver aderências entre o enxertos.

O flexor profundo é o motor normalmente escolhido por sua excursão e pela inserção do lumbrical. Entretanto deve-se testar a excursão de ambos para determinar qual é o motor mais eficiente. Não há problema em se utilizar o flexor superficial como unidade motora.

Os enxertos mais utilizados são o palmar longo e o plantar delgado. Mais raramente pode-se utilizar extensor próprio do 5ºdedo, extensor próprio do indicador, o extensor longo dos dedos do pé ou os flexores lesados. O palmar longo esta ausente em cerca de 10 % da população.

O método de fixação do enxerto pode variar desde a fixação intra-óssea, através de um pull-out (como demonstra a figura abaixo) ou utilização de mini-âncora na falange distal. Até a simples sutura do enxerto no coto distal do flexor profundo. No coto proximal, quando há discrepância nos diâmetros dos tendões, usa-se uma sutura tipo “boca de peixe”(Pulvertaft).

Técnica de pull-out para reinserção do flexor profundo na falange distal.

PÓS – OPERATÓRIO

O paciente é mantido com um curativo elástico em goteira gessada dorsal por cerca de 3 a 4 semanas, com o punho fletido 40 graus e metacarpofalangianas fletidas 70 graus. O paciente deve ser encaminhado logo após o término da reconstrução tendinosa ao setor de Terapia de Mão para iniciar a reabilitação precocemente (nos primeiros dias de pós-operatório).

RESULTADOS E COMPLICAÇÕES

Os resultados não são consistentemente satisfatórios. A explicação para este fato baseia-se na compreensão da fisiologia da flexão dos dedos: participam dois tendões, uma bainha digital complexa, membrana sinovial e estruturas vascularizadas não aderidas.

As complicações mais frequentes são as aderências e as rupturas da sutura. Outras são infecção, deiscência da pele, insuficiência de polias, hiperextensão da IFP, retração do lumbrical, etc.

As rupturas devem ser tratadas com outras cirurgias de reconstrução. As aderências devem ser tratadas por tenólise (cirurgia de liberação das aderências). O melhor período para realização das tenólises é cerca de 3 a 6 meses da cirurgia da reconstrução. Neste período, os tendões flexores devem possuir resistência suficiente para suportar a liberação, sem diminuir de forma importante sua resistência mecânica. Após 6 meses as ader6encia são mais difíceis de serem liberadas.

RECONSTRUÇÃO DE TENDÕES COM USO DE IMPLANTES

O uso de implantes esta basicamente indicado quando as condições para a reconstrução primária por enxerto não são adequadas. Um leito ruim ou a ausência de um túnel osteofibroso adequado são fatores que proporcionam resultados não favoráveis.

Carrol e Basset (1959) usaram um espaçador de tendão de silicone com o objetivo de formar uma pseudo bainha sinovial. O princípio desta técnica baseia-se na formação de um leito melhor para o futuro enxerto de tendão.

Há vários tipos de implantes:

1 – espaçador de silicone cilíndrico

2 – espaçador de silicone ovóide (Swanson-Hunter)

3 – espaçador de Dacron com silicone ovóide com inserção distal (implante passivo de Hunter)

4 – espaçador de Dacron com silicone ovóide com inserções proximal e distal (implante ativo de Hunter)

O espaçador passivo de dacron com silicone pode ser de duas formas: uma para inserção distal com sutura (Hunter) e outra para inserção na falange com um parafuso (Hunter-Hausner). O espaçador deve ser colocado desde a falange distal até o antebraço ou região palmar de tal forma a permitir uma movimentação passiva total dos dedos, condição básica para a realização de uma futura reconstrução a este nível. O comprimento do espaçador e sua espessura devem ser escolhidos conforme o paciente e o enxerto de tendão que será utilizado. O esquema à seguir demonstra a reconstrução dos tendões flexores com utilização do espassador e do enxerto tendinoso.

MÉTODO DE AVALIAÇÃO

O método de avaliação mais aceito atualmente é o TAM (Total ative motion) que pode ser expressado pela fórmula:

Strickland, considerando que raramento a metacarpofalangiana esta envolvida nas lesões dos tendões flexores, modificou o método de avaliação para a seguinte fórmula

VEJA ABAIXO ILUSTRAÇÕES DE ENXERTO:

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