INTRODUÇÃO

As fraturas do terço distal do rádio são as mais freqüentes do membro superior e uma das mais freqüentes de todo o esqueleto. Com a melhoria dos métodos de tratamento de todas as fraturas, de uma maneira geral, e com exigência cada vez maior, de bons resultados , abandonaram-se os antigos procedimentos de redução e imobilização gessada e se passou a utilizar métodos e materiais sofisticados, com resultados nem sempre bons e com maior probabilidade de complicações. Mostramos aqui que um tratamento simples e barato, quando bem aplicado, pode resolver quase todos os casos com bons resultados.

MÉTODO E CAUSUÍTICA

Tratamos, segundo a classificação Universal de Cooney e Gartland, 58 pacientes com fraturas do tipo II e IV redutíveis, 12 homens e 46 mulheres, com uma média de idade de 56 anos. Os pacientes são submetidos à anestesia plexular com sedação e colocados em decúbito dorsal na mesa de cirurgia com o membro a ser tratado estendido, na horizontal, sobre a mesa de mão. Após a limpeza com água, sabão e escova estéreis, os campos são colocados e a tração instalada com telas “chinesas” nos dedos (na maioria das vezes radiais: polegar, indicador e médio), passando o cabo pela roldana especial presa na extremidade da mesa e segurando os pesos apropriados ou, na falta destes, meros litros de soros (5 a 6 quilos ou litros = +- 10% do peso corpóreo).

Até o posicionamento adequado do aparelho de radioscopia, já se passam os 10 minutos mínimos necessários para que a ligamentotaxia surta seu efeito. Pressões com os dedos do cirurgião sobre o foco de fratura terminam, na maioria das vezes, por posicionar os fragmentos ósseos, deixando-os prontos para serem fixados por dois ou mais fios de Kirschner, percutâneamente, com auxílio de um perfurador apropriado, elétrico ou a gás. Procura-se, com todos os fios, fixá-los bem nas corticais dos fragmentos, não os deixando intramedularmente.

Após a redução e fixação, as extremidades expostas dos fios são devidamente protegidas e é colocada uma tala antebraquial ventral até a palma da mão, deixando os dedos livres, desde as metacarpofalangeanas. Sempre com o uso de tipóia para manter o membro elevado, o primeiro curativo é feito após 2 ou 3 dias.Após 1 semana se troca a tala gessada por um “splint”, moldado, de polipropileno.Os fios são retirados em no máximo 6 semanas e o tutor após 8 a 10 semanas da cirurgia.

Desde a primeira semana se inicia a movimentação ativa dos dedos e após a sexta semana, 2 a 3 vezes por semana,inicia-se a movimentação ativa do punho. Após a retirada de toda a imobilização, se necessário, usa-se o CPM para melhorar a movimentação do punho.

Classificação Universal

MÉTODO

CASOS CLÍNICOS

DISCUSSÃO

Foi Abraham Colles em 1814 (3) quem descreveu a fratura que leva seu nome , de terço distal do rádio e apófise estilóide da ulna, com desvio posterior, dando uma deformidade em “dorso de garfo”. Dizia ele ser uma fratura de tratamento conservador com bom prognóstico. E assim ela foi tratada por décadas, com redução incruenta e aparelho gessado axilo-palmar, com o punho pronado , em flexão e desvio ulnar; da mesma maneira como era reduzida. Algum tempo depois (13) Smith descreve as fraturas distais do rádio com desvio ventral ou anterior, menos freqüentes. E a diferenciação ficou por aí por muito tempo. Somente na década de 80 é que se começou a questionar os resultados obtidos com os tratamentos instituídos até então. Cooney (5,6)observou a evolução de mais de 500 casos, encontrando grande número de complicações. Foram os trabalhos de Knirk e Júpiter (10)que mais chamaram atenção para a necessidade de maior cuidado na redução e na sua manutenção para se obter resultados que, hoje, são mais exigidos. Houve então um repensar e começaram a surgir as classificações baseadas nos vários fatores que influenciam as fraturas do terço distal, que, freqüentemente, podem necessitar tratamento diferente: o tipo de fratura,a idade do paciente, etc. Há um grande número de classificações considerando a radiografia, o mecanismo do trauma,o comprometimento articular e o grau de cominuição. Cooney(5,6) modificou a classificação de Gartland(4)criando a classificação que hoje chamamos de Universal, considerando: se é intra-articular ou não, com ou sem desvio, redutível ou não, estável ou não. Conforme a classificação da fratura se institui o tratamento:

Conservador ou não cirúrgico

Redução incruenta + imobilização gessada ou imobilização plástica.

Cirúrgico

Fixação percutânea rígida: o método mais antigo usado e que foi o deste trabalho.

Fixação percutânea elástica: começou a ser usado , entre nós, após o trabalho de Iacovone e Cafalli (2) : introduziam dois fios de Kirschner intramedularmente, no rádio, de distal para proximal; um do lado radial do fragmento distal, mais ou menos na apófise estilóide e outro no lado ulnar , mais dorsalmente; partindo-se do pressuposto de que a elasticidade dos fios mantinha a redução e, principalmente, impediria a migração proximal do fragmento distal. Depois veio a modificação de Ulson (14) introduzindo um minifixador unindo as extremidades distais dos dois fios, dorsalmente, na posição de um relógio de pulso, daí o “apelido” de “reloginho”.

Fixação externa

Muito usada nas fraturas com grande cominuição: hoje com a possibilidade de um grande número e tipos de fixadores externos. A filosofia da ligamentotaxia aplicada.

Osteossíntese cruenta com placas e parafusos

Muito usada em indivíduos mais jovens, com boa qualidade óssea e com grande atividade de vida diária; e naqueles casos irredutíveis incruentamente.

(Albertoni,WM;De Paula,EJL;Toledo,LFQ;Giostri,G;Freitas,A)(15)

A redução fechada e fixação rígida com Kirschner foi o mais usado método de tratamento nas décadas de 50,60 e 70 (12) ; a redução e fixação cruentas eram reservadas somente para as fraturas irredutíveis. Na década de 70, houve o aparecimento da AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) (Danis e Mueller et al) (7,11) enfatizando a congruência articular, a rígida fixação das fraturas e a recuperação funcional precoce; o que levou obviamente à necessidade de redução cruenta e a fixação com placas e parafusos de vários modelos, para as mais variadas fraturas.Hoje sabemos que as indicações (ORIF) são para as fraturas – luxações com fragmento grande volar (Barton)(1) irredutíveis e/ou instáveis (Cooney e Saffar)(7). Apesar da necessidade, as mais importantes desvantagens da redução cruenta são a desvitalização dos fragmentos, a lesão de partes moles, comprometendo mais ainda a circulaçaõ local; e a contribuição para a ocorrência de infecção.

A redução incruenta e a fixação percutânea, trazendo nenhuma lesão à circulação local, principalmente não abrindo o foco fraturário, favorece a consolidação e a não ocorrência de complicações (Cooney e Linscheid)(6). Após experiência durante muitos anos com todos os tipos de fratura e tratamentos, chegamos à conclusão que, com a possibilidade da ligamentotaxia e uma simples fixação rígida com fios de Kirschner, poderíamos resolver satisfatoriamente a maioria dos casos redutíveis. Nossa experiência com a fixação dinâmica (Iacovone/Cafalli/Ulson) não foi das melhores. Fizemos, inclusive, um estudo da mecânica da estabilidade fornecida pela fixação elástica (Laboratório de Biomecânica do IOT) e chegamos à conclusão que a reabsorção óssea em torno dos fios permitia a lenta migração do fragmento distal; e o minifixador externo não resolvia pois ainda retirava a possibilidade de adaptação elástica dos fios à reabsorção óssea.

Baseados nesta experiência e nas circunstâncias, também econômicas, que cercam os pacientes e a maioria dos Serviços de ortopedia do nosso País, acreditamos que, pelos resultados que obtivemos, o método da fixação rígida, com o instrumental que apresentamos é muito bom.

A modificação que introduzimos é o uso da tração do membro na horizontal com o auxílio de uma roldana especialmente confeccionada para se adaptar á extremidade de qualquer mesa de cirurgia de mão. Isto torna todo o procedimento muito simples e aplicável em qualquer sala de operações. A usamos como rotina também nas artroscopias do punho. Possui a grande vantagem, alem da simplicidade de aplicação, de permitir trabalhar na posição horizontal ,que estamos acostumados, para outras cirurgias que se façam necessárias. A tração exercida é contínua, não demandando qualquer esforço, e a contra-tração é o próprio peso do paciente, que nunca é menor que o aplicado pela roldana.

RESULTADOS E CONCLUSÕES

1. Conseguimos tratar todos os casos passíveis de redução por ligamentotaxia, com bons resultados estéticos, funcionais e subjetivos.

2. O posicionamento e tração do membro na horizontal, não demanda qualquer tipo de aparelhagem ou instrumental diferente da simples roldana; com a possibilidade mantida de qualquer outro tipo de intervenção que se faça necessária: o membro está na posição que se usa rotineiramente.

3. Não tivemos qualquer tipo de complicação mais grave como migração de fio, infecção grave, lesão neuro-vascular, tendinosa ou distrofia simpático-reflexa.

4. Consideramos o método simples, efetivo e barato.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Barton, JR. Views and treatment o an important injury of the wrist. The Medical Examiner , 1: 365-368, 1838.

2. CAFALLI, F.A.S.; IACOVONE, M. Percutaneous intra-medullary fixation of fractures at the distal end of the radius. Anais do XIV World Congress of SICOT, pag. 230, kyoto , 1978.

3. Colles A.:On the fracture of the carpal extremity of the radius. Edinburg Med Surg 10: 132, 1814

4. GARTLAND, J.J. & WERLEY, C.W. – Evaluation of healed Colles fractures. J.Bone J. Surg. 33A:895-907, 1951

5. COONEY, W.P.; DOBYNS, J.H.; LINSCHEID, R.L. – External pin fixation for unstable Colles’ fractures. J.Bone J. Surg., 61A:840-845,1979. .

6. COONEY, W.P.; DOBYNS, J.H.; LINSCHEID, R.L. – Complications of Colles’ fractures. J. Bone J. Surg., 62A: 613-619, 1980

7. Cooney ,WP and Saffar,P. Fractures of the distal radius. Martin Dunitz, London, 1995

8. Danis, R. Theorie et practique de l’osteosynthese. Masson et Cie, Paris, 1949

9. De PALMA,A.F.- Cominuted fractures of distal radius treated by ulnar pinning. J. Bone Jt. Surg. 34A : 651-662, 1952

10. KNIRK, J.L. & JUPITER, J.B. – Intraarticular fractures of the distal end of the radius in young adults. J. Bone J. Surg., 68A: 647-659,1986.

11. Mueller, ME.; Allgoever, M.; Willenegger,H. Manual der Osteosynthese AO-technik. Springer Verlag. Berlin, 1968.

12. RAYHACK, J.M. The history and evolution of percutaneous pinning of displaced distal radius fractures. Orthop. Clin. North Am., 24: 287-300, 1993.

13. Smith,RW. A treatise on fractures in the vicinity of joints ando n certain forms accidental and congenital dislocations. Hodges and Smith, Dublín, 1847.

14. ULSON, J.R.H. Fraturas da extremidade distal do radio e da ulna.In: Pardini, AGJr Traumatismos da Mão, pp.419-80, 2000.

15. Albertoni,WM;De Paula,EJL;Toledo,JFQ;Giostri,G;Freitas,A de. Fraturas instáveis da extremidade distal do rádio:estudo multicêntrico.Rev Bras Ortop-vol37,Nº10-outubro,2002.